FAX番号:０３-５３８４-２１００

※下記の該当する物にﾚを入れて下さい。

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フリガナ

お客様名

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ご住所

〒　　　　ＴＥＬ．　　　　　　　ＦＡＸ．　　　　　　　

車名	初年度登録　　　年　　月
型式　　‐	車体番号
型式指定	類別区分

部品名	備考（色など指定する場合、色番号、メーカー名、品番等）

※　お願い　型式指定・類別区分番号またはフルモデル型式を必ずご記入下さい。
　　　　　　　　前後左右ある部品については部位のご指定が必要です。
　　　　　　　　カラー等のご指定ある場合、カラー番号等は必ずご記入下さい。

※下記の該当する物にﾚを入れて下さい《近い物をお選び下さい》

*交換したい理由　

□くさりで交換 □壊れて交換　□改造されていて交換　

□走行距離が増えてしまった為交換　

□今付いている物と違う物に交換したい　□その他

*今後ご使用予定期間を教えて下さい。

□６ヶ月以内　□１年以内　□２年以内　□３年以内　□３年以上

*ご予算は？

□出来るだけ安い物希望　□状態が良くて安い物希望　

□長く使用したい為信頼のおける物希望　□その他

２営業日までには、在庫があっても無くてもご返事は必ずしております。
何らかの影響でお返事が届かない場合も考えられますので、その際はお手数ですが
その旨をご連絡下さい。

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